Itikad Baik Harus Bertimbal-Balik / Kedua Belah Pihak, Agar Tidak Bertepuk Sebelah Tangan
Question: Penerima manfaat atau tertanggung, saat beli
polis asuransi, diminta jujur mengisi formulir pengajuan asuransi. Saat dikemudian
hari ada kejadian yang ditanggung polis asuransi, benar-benar terjadi, namun
klaim justru ditolak atau tidak diproses perusahaan asuransi, bagaimana? Banyak
isi klausul-klausul dalam perjanjian asuransi, isinya sukar dipahami, sumir,
ambigu, dan penjelasan pihak agen asuransi terkait isi pasal-pasal tersebut belum
tentu benar adanya karena bisa jadi penafsiran “iming-iming” agar orang mau
beli polis yang mereka jual.
Dikemudian hari, pihak perusahaan asuransi menyatakan penafsirannya sendiri untuk berkelit yang jelas-jelas merugikan konsumen saat mau klaim, sementara sang agen telah hilang entah kemana atau tidak bisa dipegang ucapannya (“lidah tidak bertulang”). Mengapa juga perusahaan asuransi tidak merancang kontrak asuransi yang mudah dipahami, sehingga tidak lagi butuh agen untuk menjelaskan isi polis?
Brief Answer: Pada satu sisi, pelaku usaha dibalik industri
asuransi mensyaratkan prinsip “utmost
good faith”, yang pada pokoknya mewajibkan “pemegang polis” untuk
memberikan informasi secara lengkap dan jujur saat mengikatkan diri dalam
perjanjian asuransi. Konsekuensi yuridisnya, pihak perusahaan asuransi memiliki
kewajiban hukum untuk secara serta-merta menindak-lanjuti klaim yang diajukan
oleh tertanggung / konsumennya ketika suatu kejadian / peristiwa yang
ditanggung oleh pihak penyelenggara asuransi, mengingat istilah lain dari
asuransi ialah “perjanjian pengalihan resiko”. Kelalaian ataupun segala bentuk pengabaian
oleh perusahaan asuransi terkait kewajibannya menanggapi klaim dari konsumen,
tergolong wanprestasi yang dapat digugat ke pengadilan.
PEMBAHASAN:
Dari data yang ada, telah
ternyata asuransi adalah sebuah industri yang menyumbang “ekonomi biaya tinggi”.
Pada tahun 2021, total premi asuransi di Indonesia mencapai Rp174 triliun,
sementara klaim yang dibayarkan sekitar Rp21 triliun. Artinya, tidak ada alasan
bagi perusahaan asuransi untuk tidak mencairkan klaim pemegang polis /
konsumennya. Namun telah ternyata nama besar perusahaan asuransi, tidak menjamin
“itikad baik” dari pihak industri asuransi, mengakibatkan “itikad baik” pembeli
polis menjadi “bertepuk sebelah tangan” dan harus direpotkan urusan
gugat-menggugat ke persidangan agar selisih pendapat diputus oleh hakim.
Salah satu ilustrasi konkretnya
dapat SHIETRA & PARTNERS cerminkan lewat putusan Mahkamah Agung RI sengketa
asuransi register Nomor 826 K/Pdt/2013 tanggal 21 Mei 2014, perkara antara:
- PT. PRUDENTIAL LIFE
ASSURANCE, sebagai Pemohon Kasasi, semula Tergugat; melawan
- VICTOR JOE SINAGA, selaku Termohon
Kasasi, semula Penggugat.
Penggugat adalah Penerima
Manfaat (beneficiary) sekaligus Ahli
Waris dari Eva Pasaribu (Isteri Penggugat) selaku Tertanggung atau Pemegang Hak
Polis Asuransi Jiwa yang diterbitkan oleh PT. Prudential Life Assurance
sebagaimana tertuang dalam Polis tertanggal 1 September 2008, dengan Uang
Pertanggungan Asuransi Dasar (prulink
assurance account) sejumlah Rp150.000.000, Uang Pertanggungan Kondisi Kritis
(pru crisis over 34) sejumlah
Rp75.000.000, dan Pertanggungan Tambahan Santunan Meninggal Dan Cacat Tetap
Karena kecelakaan (accidental death and
disablement rider) dengan uang pertanggungan sejumlah Rp100.000.00o.
Eva Pasaribu (Isteri Penggugat)
sebelumnya telah mengisi dokumen persyaratan yang diisyaratkan Tergugat yaitu
diantaranya Surat Pengajuan Asuransi Jiwa yang ditandatangani oleh Eva Pasaribu
(Isteri Penggugat) tertanggal 25 Agustus 2008, serta dokumen lain sebagai
syarat penerbitan Polis. Setelah semua persyaratan dipenuhi, selanjutnya Isteri
Penggugat menyerahkan dokumen persyaratan tersebut kepada Tergugat untuk dianalisa.
Tergugat kemudian menyetujui Pengajuan Asuransi Jiwa Isteri Penggugat, dengan
diterbitkannya Polis Asuransi Jiwa atas nama Eva Pasaribu.
Tanggal 21 September 2009,
Isteri Penggugat meninggal dunia, sesuai dengan Surat Keterangan Kematian yang
dikeluarkan oleh dr. Robertus Ivansius, selaku Dokter Pemeriksa, penyebab kematian
Isteri Penggugat adalah “Death on Arrival”.
Karena penyebab kematian Tertanggung tidak termasuk dalam hal-hal yang dikecualikan
dalam pertanggungan Polis dalam perjanjian asuransi, maka Tergugat berkewajiban
untuk membayar Pertanggungan atas resiko meninggalnya Tertanggung kepada Penggugat
selaku Pemegang Polis. Adapun yang dikecualikan, menurut perjanjian asuransi:
“Asuransi Dasar Prulink
assurance account tidak berlaku untuk meninggalnya Tertanggung yang
disebabkan oleh hal-hal sebagaimana tercantum di bawah ini:
a. Tindakan bunuh diri, percobaan bunuh diri atau pencederaan diri oleh Tertanggung
yang dilakukannya dalam keadaan sadar / waras ataupun dalam keadaan tidak sadar
atau tidak waras jika tindakan / peristiwa itu terjadi dalam kurun waktu 12
(dua belas) bulan sejak Polis berlaku atau terakhir dipulihkan (apabila Polis
pernah dipulihkan) tergantung yang mana yang belakangan terjadi; atau;
b. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan
atas Polis;
c. Tindak kejahatan atau percobaan tindakan kejahatan atau pelanggaran hukum
atau percobaan pelanggaran hukum yang dilakukan oleh Tertanggung atau
Tertanggung perlawanan yang dilakukan pada saat terjadinya penahanan atas diri
seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang;
atau;
d. Hukuman mati berdasarkan putusan badan peradilan;”
Tanggal 20 Oktober 2009,
Penggugat mengajukan klaim kepada Tergugat, dengan melampirkan semua dokumen
yang dipersyaratkan, serta menyerahkan Polis Asli dan Kwitansi Premi Pertama,
sesuai dengan Tanda Terima tertanggal 20 Oktober 2009. Tanggal 9 Maret 2010,
Tergugat mengirim surat kepada Penggugat yang pada pokoknya menyatakan Tergugat
tidak bersedia melaksanakan kewajiban untuk membayar klaim atas
meninggalnya Eva Pasaribu (Isteri Penggugat) sebagai Tertanggung, dan secara
sepihak Tergugat membatalkan Polis dengan alasan adanya keterangan yang
ditutup-tutupi tentang kondisi kesehatan pada saat pengisian formulir
permohonan asuransi, yaitu menurut informasi yang Tergugat dapatkan,
Tertanggung pernah didiagnosis Endocarditis, AR, MS/MR dan Kehamilan.
Dalil Tergugat yang menyatakan
Isteri Penggugat atau Tertanggung tidak memberikan informasi yang benar atas
kondisi kesehatan dan juga menyatakan Tertanggung di diagnosis Endocarditis,
AR,MS/MR dan Kehamilan adalah mengada-ada serta tidak didasarkan pada
fakta-fakta yang benar atau tidak didasarkan pada hasil pemeriksaan medis yang
sah, karenanya senyatanya hingga saat ini Tergugat tidak pernah memberikan
fakta-fakta yang menjadi dasar ditolaknya klaim Penggugat melainkan hanya
semata-mata berdasarkan “desas-desus informasi” yang tidak memiliki kekuatan
pembuktian yang sah dan diragukan keabsahannya.
Senyatanya Tergugat hanya
mengada-ada dan mencari alasan untuk tidak membayar klaim yang diajukan
Penggugat, fakta mana dapat dilihat dari Pasal dalam ketentuan Polis yang
digunakan oleh Tergugat sebagai dasar pembatalan sepihak Polis Tertanggung,
dimana Ketentuan Umum Polis Pasal 2 Ayat 2.2, menyatakan sebagai berikut;
“Apabila keterangan, pernyataan
atau pemberitahuan yang disampaikan kepada kami keliru atau tidak benar atau
terdapat penyembunyian keadaan yang diketahui oleh anda danIatau Tertanggung, meskipun
dilakukannya iktikad baik, yang sifatnya sedemikian rupa sehingga
pertanggungan yang bersangkutan danI atau Polis tidak akan diadakan dengan
syarat-syarat yang sama bila kami mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari hal
itu dan Kami tidak menyatakan secara tertulis bahwa Kami setuju untuk
mengesampingkan kekeliruan, ketidak-benaran dan penyembunyian keadaan tersebut
setelah Kami mengetahui hal tersebut, maka;
(i) Apabila kekeliruan, ketidak-benaran atau penyembunyian keadaan tersebut
berkaitan dengan Asuransi Dasar, maka Polis dan seluruh pertanggungan
berdasarkan Polis dengan sendirinya batal serta harus dianggap tidak pernah
berlaku dan, dalam hal demikian, anda harus bertanggung jawab atas segala
risiko, kerugian biaya (selain biaya asuransi) yang timbul sebagai akibat dari
penerbitan Polis dan selanjutnya, Kami tidak berkewajiban membayar apapun
selain Biaya Asuransi yang telah Kami terima dan Nilai Tunai (yang dihitung berdasarkan
Harga Unit pada Tanggal Perhitungan terdekat setelah kekeliruan, ketidakbenaran
atau penyembunyian keadaan itu diketahui oleh Kami);
(ii) Apabila kekeliruan, ketidak-benaran atau penyembunyian keadaan tersebut
berkaitan dengan suatu Asuransi Tambahan saja, maka Asuransi Tambahan tersebut
dengan sendirinya batal serta harus dianggap tidak pernah berlaku dan Kami
tidak berkewajiban membayar apapun sedangkan Asuransi dasar serta Asuransi
Tambahan lainnya tetap berlaku;”
Penggugat mendalilkan, apabila
dicermati Pasal tersebut mengatur secara imperatif dan limitatif mengenai
batasan-batasan kondisi pembatalan Polis, maka dapat ditafsirkan sebagai
berikut “Pembatalan suatu polis dalam hal
terdapat penyembunyian keadaan (misrepresentasi) hanya berlaku pada produk manfaat
asuransi mana penyembunyian keadaan tersebut berkaitan (tidak serta merta
membatalkan keseluruhan produk manfaat asuransi melainkan terbatas hanya
terhadap produk manfaat asuransi yang berkaitan langsung dengan misrepresentasi
dimaksud”.
Namun, Tergugat secara sepihak
tanpa terlebih dahulu menjelaskan kepada Penggugat secara jelas dan
seterang-terangnya mengenai “tuduhan misrepresentasi” berkaitan dengan produk
manfaat asuransi yang mana (?), Tergugat langsung menyatakan Penyembunyian keadaan
(misrepresentasi) yang semata-mata hanya berdasarkan “informasi belaka” tanpa
didukung fakta yang solid, mengakibatkan batalnya Polis milik Tertanggung
secara keseluruhan baik Asuransi Dasar maupun Asuransi Tambahan, meskipun notabene
dalam Formulir Pengisian Asuransi Jiwa khususnya kolom isian yang berkaitan
dengan Asuransi Dasar, tidak ada ketentuan dan pertanyaan yang secara spesifik
berkaitan dengan medis, adapun pertanyaan dalam SPAJ yang berkaitan dengan
medis lebih ditekankan pada kolom pertanyaan yang berkaitan dengan manfaat
asuransi tambahan.
Tudingan Tergugat, hanya
relevan dalam kaitannya terhadap Asuransi Tambahan, bukan terhadap Asuransi
Dasar. Polis Tertanggung (Isteri Penggugat) harus dinyatakan tetap berlaku dan
Tergugat berkewajiban membayar klaim yang diajukan oleh Penggugat atas
Pertanggungan Polis dimaksud. Penggugat telah berulangkali memperingatkan Tergugat
agar segera melaksanakan kewajibannya melakukan pembayaran klaim yang diajukan Penggugat,
namun Tergugat dalam Surat Jawabannya atas Somasi Penggugat tetap tidak
bersedia melakukan kewajiban pembayaran klaim yang diajukan Penggugat dengan
alasan yang sama yaitu Pembatalan Polis akibat Penyembunyian Keadaan namun
Tergugat tetap tidak memberikan dan/atau menunjukkan bukti-bukti yang sah guna
mendukung kebenaran tuduhan informasi yang diperoleh Tergugat tersebut;
Sesuai dengan uraian-uraian
tersebut di atas, terbukti bahwa Tergugat telah cidera janji (wanprestasi) atas
apa yang telah disepakati dalam Polis Asuransi, sehingga Penggugat menuntut
ganti-rugi berupa:
a. Uang Pertanggungan Akibat
Meninggal Dunia berdasarkan Polis Prulink Assurance Account, sejumlah
Rp150.000.000;
b. Uang sebesar 10% per bulan x
Rp150.000.000 x Banyaknya bulan terhitung Penggugat mengajukan Klaim kepada
Tergugat yaitu sejak tanggal 21 September 2009, sampai dengan Tergugat
melaksanakan kewajibannya secara keseluruhan.
Alih-alih bertanggung-jawab
atas polis asuransi yang diterbitkan oleh pihak Tergugat, Tergugat selaku
perusahaan asuransi justru berkelit sedemikian rupa dalam bantahannya terhadap
gugatan Penggugat, yang pada pokoknya ialah tidak bersedia mencairkan klaim. Terhadap
gugatan sang konsumen, Pengadilan Negeri Jakarta Selatan kemudian memberikan putusan
Nomor 407/Pdt.G/2011/PN.Jkt.Sel., tanggal 24 Januari 2012, dengan pertimbangan hukum
serta amar sebagai berikut:
“Menimbang bahwa tidak bisa
ditampik lagi dan bukan lagi sebagai rahasia umum bahwa dalam praktek tata cara
kerja bagian pemasaran / agen perusahaan asuransi selalu berusaha sedemikian
rupa dengan semangat tinggi tanpa mengenal lelah dan putus asa dalam menjaring
client agar menjadi calon tertanggung untuk perusahaan dimana dirinya sebagai
agennya. Segala cara dan usaha dicoba untuk mempengaruhi agar seseorang menjadi
calon tertanggung dan bahkan tidak jarang terjadi yang diutamakan adalah
mendapat nasabah dengan mengabaikan kewajibannya memberikan penjelasan yang
sejelas-jelasnya dan selengkap-lengkapnya;
”Menimbang, ... Dengan demikian
calon Tertanggung pada waktu mengisi SPAJ (Surat Permintaan Asuransi Jiwa)
tentang kesehatan dan riwayat sakitnya telah tidak jujur, atau tidak lengkap
dan jelas, sehingga dapat dinilai sebagai beriktikad buruk yang dapat merugikan
Penanggung;
“Menimbang bahwa telah ternyata
Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) Nomor SPAI / Proposal 63933854.,
tertanggal 25 Agustus 2008, diisi oleh Agen Berto Sinaga dan bila fakta ini
dihubungkan dengan fakta bahwa pola kerja agen asuransi umumnya tanpa kecuali
agen Tergugat in casu seperti dipertimbangkan di atas, maka majelis menilai
agenpun telah tidak melaksanakan kewajibannya sepenuhnya yaitu tidak memberikan
penerangan dan penjelasan secara sempurna terutama perihal akibat dari
sekiranya pengisian SPAJ tidak diisi lengkap dan hal-hal yang disembunyikan yang
bersangkutan dengan resiko yang dialihkan untuk ditanggung oleh Tergugat selaku
Tertanggung;
“... , yang mana tulisan
tangan dalam lembar SPAJ yang seharusnya diisi oleh nasabah / calon
Tertanggung, identik / sama dengan tulisan tangan yang terdapat pada lembar
SPAJ yang harus di isi oleh Agen Berto Sinaga;
“Bahwa oleh karena itu Tergugat
selaku Penanggung yang diwakili Agennya juga telah mengabaikan kewajibannya
sehingga dirinya harus dinilai sebagai telah beriktikad buruk mementingkan
dapat nasabah tetapi dapat merugikan nasabah yang dimaksud yaitu Tertanggung;
“MENGADILI :
Dalam Eksepsi:
• Menolak eksepsi Tergugat;
Dalam Pokok Perkara:
• Mengabulkan gugatan Penggugat untuk sebagian;
• Menyatakan bahwa perjanjian asuransi jiwa yang tertuang dalam polis
Program Prulink Assurance Account Nomor 31494813., atas nama Pemegang Polis Eva
Pasaribu tertanggal 1 September 2008, adalah sah dan mengikat menurut hukum;
• Menyatakan Tergugat telah cidera janji / wanprestasi tidak membayar
sama sekali uang santunan/uang pertanggungan kepada Tergugat;
• Menghukum Tergugat untuk membayar santunan kepada Penggugat uang pertanggungan
sebesar Rp75.000.000,00 (tujuh puluh lima juta rupiah) dengan bunga sebesar 6%
(enam) persen pertahun terhitung sejak bulan Juli 2011 sampai dengan putusan
ini dilaksanakan oleh Tergugat;”
Dalam tingkat banding atas
permohonan Tergugat, putusan Pengadilan Negeri Jakarta Selatan di atas telah dikukuhkan
oleh Pengadilan Tinggi lewat putusannya Nomor 232/PDT/2012/PT.DKI tanggal 26
September 2012.
Alih-alih patuh terhadap
putusan pengadilan, pihak perusahaan asuransi mengajukan upaya hukum kasasi, dimana
terhadapnya Mahkamah Agung RI membuat pertimbangan serta amar putusan sebagai
berikut:
“Menimbang, bahwa terhadap
alasan-alasan tersebut Mahkamah Agung berpendapat:
“Bahwa alasan-alasan kasasi
tidak dapat dibenarkan, Judex Facti (Pengadilan Tinggi dan Pengadilan Negeri)
tidak salah menerapkan hukum, dengan pertimbangan sebagai berikut:
“Bahwa Tergugat sebagai
Penanggung dalam Perjanjian Asuransi Jiwa yang tercantum dalam Polis Nomor
31499813., tanggal 1 September 2008, atas nama Eva Pasaribu (isteri Penggugat)
berkewajiban untuk membayar klaim asuransi dengan meninggalnya Tertanggung;
“Bahwa oleh karena Tergugat
tidak memenuhi kewajibannya untuk membayar klaim asuransi kepada Penggugat,
maka Tergugat telah cidera janji (wanprestasi);
“Bahwa pertimbangan Judex Facti
yang mengabulkan gugatan Penggugat sudah tepat dan benar;
“Menimbang, bahwa berdasarkan
pertimbangan di atas, ternyata Putusan Judex Facti / Pengadilan Tinggi Jakarta
dalam perkara ini tidak bertentangan dengan hukum dan/atau undang-undang, maka
permohonan kasasi yang diajukan oleh Pemohon Kasasi PT. Prudential Life
Assurance tersebut, harus ditolak;
“M E N G A D I L I :
- Menolak permohonan kasasi dari Pemohon Kasasi PT. PRUDENTIAL
LIFE ASSURANCE tersebut;”
© Hak Cipta HERY SHIETRA.
Budayakan
hidup JUJUR dengan menghargai Jirih
Payah, Hak Cipta, Hak Moril, dan Hak Ekonomi Hery Shietra selaku Penulis.