LEGAL
OPINION
Question: Ini koq, perusahaan asuransi (swasta) berkelit
membayar klaim ahli waris sanak keluarga saya yang meninggal, dengan alasan
pembeli polis (tertanggung) mengisi riwayat penyakit secara tidak benar pada
form pembukaan polis. Koq gitu? Bagaimana ini hukumnya?
Brief Answer: Pernyataan “asal bunyi” dari pihak Penanggung
demikian kerap terjadi dalam praktik, seakan menjadi standart baku mereka
ketika dimintai pertanggungjawaban sesuai perjanjian perlindungan asuransi
jiwa. Bila secara kekeluargaan tidak membuahkan hasil, maka langkah gugatan
perdata menjadi upaya terakhir untuk menuntut hak-hak Tertanggung, selebihnya
Majelis hakim yang akan menilai.
PEMBAHASAN:
Sebagai ilustrasi, tepat kiranya merujuk putusan Mahkamah Agung RI
tingkat kasasi gugatan perdata register Nomor 241 PK/Pdt/2011 tanggal 24 Juni
2011 oleh Hakim Agung HARIFIN A. TUMPA, I MADE TARA, dan MUCHSIN, sengketa
antara:
- PT. ASURANSI JIWA SEQUIS LIFE,
sebagai Pemohon Peninjauan Kembali¸semula Termohon Kasasi /
Pembanding / Tergugat; melawan
- EVI MARGARETHA SINAGA, sebagai
Termohon Peninjauan Kembali, dahulu sebagai Pemohon Kasasi
/ Terbanding / Penggugat.
Pada tahun 2004 suami Penggugat, Almarhum Harris Ependi Sitorus (tertanggung)
telah dibuat dan ditandatangani Perjanjian Polis Asuransi Jiwa dengan pihak
Tergugat (penanggung) untuk jangka waktu asuransi selama 18 tahun.
Adapun premi yang harus dibayar Tertanggung sebesar Rp 216.000,00 setiap bulannya
untuk jangka waktu pembayaran selama 18 bulan dimana pembayaran terakhir telah
dilakukan oleh Tertanggung pada tahun 2005.
Sementara manfaat yang didapat dengan mengikuti perjanjian Asuransi jiwa
ini oleh Alm. Harris Ependi Sitorus yang terdapat di dalam polisnya yaitu:
1. Jumlah uang pertanggungan
jika tertangung meninggal dunia sebesar Rp 25.000.000,00;
2. Total dana pendidikan anak
(Kids Plan) apabila meninggal dunia dalam masa pembayaran premi dan pada saat
tertanggung meninggal dunia polis masih berlaku akan dibayarkan santunan sebesar
Rp 37.500.000,00;
3. Ditambah dengan pembayaran
sesuai jadwal untuk syarat khusus Kids Plan yang belum dibayarkan jika tertanggung
meninggal dunia dalam masa pembayaran premi dan polis menjadi bebas dengan total
dananya sebesar Rp 37.500.000,00.
Pada tanggal 04 Maret 2005 Almarhum Harris Ependi Sitorus meninggal dunia
karena sakit dengan diagnosa gagal ginjal. Maka pada tanggal 07 Maret 2005
Penggugat mengajukan Klaim Asuransi atas nama suaminya (Tertanggung) kepada
Tergugat.
Ternyata pada tanggal 11 April 2005 pihak Tergugat memberikan surat
penolakan Klaim Asuransi, dimana Tergugat hanya mau memberi uang duka sebesar
Rp 3.000.000,00 dengan syarat mengisi Surat Pernyataan bahwa Penggugat tidak
akan melakukan tuntutan hukum kepada Tergugat.
Adapun yang menjadi alasan penolakan Klaim Asuransi:
1. Bahwa dari catatan medis
yang diperoleh Tergugat, ternyata almarhum Harris Ependi Sitorus diketahui
pernah menjalani perawatan inap di sebuah rumah sakit di Jakarta pada tanggal
12 Januari sampai dengan 24 Januari 2004 dengan diagnosa diantaranya gastroenteritis,
disentri amoeba (gangguan pada saluran pernapasan)—Note SHIETRA & PARTNERS:
adalah suatu kemustahilan tiada orang yang tidak pernah jatuh sakit dan
dirawat seumur hidupnya;
2. Pada saat pengisian formulir
pendaftaran Kids Plan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis
Asuransi yaitu pada halaman 1 Alm. Harris Ependi Sitorus menjawab “tidak” atas
pertanyaan Nomor 2 Apakah anda sedang atau pernah menjalani atau mendapat perawatan
atau diagnosa salah satu penyakit: ... , gangguan kejiwaan atau penyakit
lainnya.
Penggugat mendalilkan, alasan penolakan klaim asuransi demikian adalah
dasar yang tidak rasional karena menggunakan catatan medis yang sumir karena
tidak menyebutkan siapa dokternya dan hanya menyebutkan pernah dirawat di
sebuah rumah sakit di Jakarta tanpa menyebutkan nama rumah sakitnya.
Note SHIETRA & PARTNERS: Klausul dalam polis demikian yang ditentukan
sepihak oleh lembaga asuransi, bila diberlakukan secara keras maka tiada
satupun pemegang polis yang akan dapat mengklaim pertanggungan, karena jelas
semua orang dapat dan pernah jatuh sakit seumur hidupnya.
Setelah klaim ditolak Tergugat, maka Penggugat meminta semua dokumen-dokumen
asli termasuk polis asuransi asli dari pihak Tergugat, namun Tergugat menolak
dan tidak bersedia memberikan dokumen- dokumen asli tersebut kepada Penggugat
dengan alasan yang tidak jelas, padahal semua dokumen-dokumen asli termasuk
polis asuransi merupakan hak atau milik Penggugat selama Tergugat belum
memenuhi segala kewajibannya.
Penggugat yakin bahwa almarhum Tertanggung
mengisi secara benar dan jujur segala formulir isian asuransi yang diberikan
oleh Tergugat. Terhadap gugatan tersebut, Majelis Hakim dalam amar putusan
Pengadilan Negeri Jakarta Selatan Nomor 437/Pdt.G/2005/PN.Jkt.Sel. tanggal 26
Januari 2006, memutuskan sebagai berikut:
DALAM POKOK PERKARA:
- Mengabulkan gugatan Penggugat untuk sebagian;
- Menyatakan per janjian Polis Asuransi jiwa yang dibuat oleh Alm. Harris
Ependi Sitorus sebagai suami Penggugat dengan Tergugat pada tanggal 01 Februari
2004 adalah sah menurut hukum;
- Memerin tahkan kepada Tergugat untuk membayar kepada Penggugat uang
pertanggungan kemat ian suami Penggugat sebesar Rp 62.500.000 ,00 dan
memerintahkan Tergugat membayar Kids Plan kepada Penggugat: ... ;
- Memerintahkan kepada Tergugat untuk memberikan semua dokumen- dokumen
asli termasuk polis asuransi yang penting dalam pembuktian dan merupakan milik
Penggugat selama Tergugat belum memenuhi kewajibannya kepada Penggugat membayar
sejumlah uang pertanggungan.
- Menolak gugatan Penggugat selebihnya.
Dalam tingkat banding, yang menjadi amar putusan Pengadilan Tinggi Jakarta
Nomor 351/Pdt/2006/PT.DKI tanggal 26 Februari 2007 adalah sebagai berikut:
- Menerima permohonan banding dari Tergugat/Pembanding;
- Membatalkan putusan Pengadilan Negeri Jakarta Selatan Nomor 437/Pdt.G/2005/PN.Jkt.Sel.
tanggal 26 Januari 2006, yang dimohonkan banding;
“MENGADILI SENDIRI:
DALAM POKOK PERKARA:
- Menolak gugatan Penggugat/Terbanding untuk seluruhnya.”
Adapun pada tingkat kasasi, pertimbangan hukum serta amar putusan
Mahkamah Agung R.I. Nomor 1641 K/Pdt/2007 tanggal 12 April 2010 adalah sebagai
berikut:
“Bahwa penyakit yang
diderita (tertanggung) yang menyebabkan kematiannya, adalah tidak dapat
menyebabkan batalnya perjanjian yang telah dibuat;
“Bahwa dengan tidak
dibayarkannya klaim asuransi dari PT. Asuransi Jiwa Sequis Life kepada ahli
waris almarhum Harris Ependi Sitorus (tertanggung), berarti PT. Asuransi
Jiwa Sequis Life (Penanggung) telah cidera janji (wanprestasi);
“MENGADILI:
“Mengabulkan permohonan kasasi
dari Pemohon Kasasi : Evi Margaretha Sinaga tersebut;
“Membatalkan putusan Pengadilan
Tinggi Jakarta Nomor 351/Pdt /2006/PT.DKI. tanggal 26 Februari 2007 yang
membatalkan putusan Pengadilan Negeri Jakarta Selatan Nomor 437/Pdt.G/2005/PN.Jkt.Sel
tanggal 26 Januari 2006;
“MENGADILI SENDIRI:
DALAM POKOK PERKARA:
- Mengabulkan gugatan Penggugat untuk sebagian ;
- Menyatakan perjanjian polis asuransi jiwa yang dibuat oleh almarhum
Harris Ependi Sitorus sebagai suami Penggugat dengan Tergugat pada tanggal 01
Februari 2004 adalah sah menurut hukum;
- Memerintahkan kepada Tergugat untuk membayar kepada Penggugat uang pertanggungan
kematian suami Penggugat sebesar Rp 62.500.000,00 (enam puluh dua juta lima ratus
ribu Rupiah) dan memerintahkan Tergugat membayar Kids Plan kepada Penggugat:
• 01 Februari 2010 dibayarkan Rp 3.750.000,00;
• 01 Februari 2016 dibayarkan Rp 5.000.000,00;
• 01 Februari 2019 dibayarkan Rp 10.000.000,00;
• 01 Februari 2022 dibayarkan Rp 18.750.000,00;
- Memerintahkan kepada Tergugat untuk memberikan semua dokumen- dokumen
asli termasuk polis asuransi yang penting dalam pembuktian dan merupakan milik
Penggugat selama Tergugat belum memenuhi kewajibannya kepada Penggugat membayar
sejumlah uang pertanggungan;
- Menolak gugatan Penggugat selebihnya.”
Tergugat mengajukan upaya hukum Peninjauan Kembali, dengan dalil bahwa
formulir yang diisi pembeli polis mengikat perjanjian polis, yang mana
keterangan yang tidak benar dapat dijadikan dasar bagi Penanggung untuk
membatalkan polis. Terhadap upaya hukum tersebut, Mahkamah Agung membuat
putusan sebagai berikut:
“Menimbang, bahwa terhadap
alasan-alasan peninjauan kembali tersebut Mahkamah Agung berpendapat:
“Bahwa keberatan ini tidak
dapat dibenarkan, oleh karena Judex Jurist idak melakukan kekhilafan /
kekeliruan nyata memutus perkara a quo;
“Bahwa alasan permohonan
peninjauan kembali hanya mengulangi dalil-dalil yang dibenarkan pada
persidangan tingkat pertama dan telah dipertimbangkan Judex Juris;
“Bahwa polis asuransi Penggugat
sah, karena pemegang polis meninggal maka Tergugat harus membayar klaim asuransi
pada ahli waris pemegang polis;
“Menimbang, bahwa berdasarkan
pertimbangan diatas, maka permohonan peninjauan kembali yang diajukan oleh
Pemohon Peninjauan Kembali: PT. Asuransi Jiwa Sequis Life tersebut harus
ditolak;
“M E N G A D I L I :
“Menolak permohonan
peninjauan kembali dari Pemohon Peninjauan Kembali: PT. ASURANSI JIWA
SEQUIS LIFE tersebut.”
Terlepas dari benar atau tidaknya data yang
tercantum dalam formulir polis, mengingat maraknya tren penolakan klaim secara
sumir oleh pihak asuransi kesehatan swasta ini yang juga pernah dialami
keluarga pribadi penulis, maka adalah tepat bila sengketa perasuransian dibawa
ke hadapan pengadilan untuk diputuskan bentuk pertanggungjawaban penyelenggara
jasa asuransi.
…
©
SHIETRA & PARTNERS Copyright.