Perusahaan Asuransi Jiwa yang Berkelit terhadap Klaim Pemegang Polis

LEGAL OPINION
Question: Ini koq, perusahaan asuransi (swasta) berkelit membayar klaim ahli waris sanak keluarga saya yang meninggal, dengan alasan pembeli polis (tertanggung) mengisi riwayat penyakit secara tidak benar pada form pembukaan polis. Koq gitu? Bagaimana ini hukumnya?

Brief Answer: Pernyataan “asal bunyi” dari pihak Penanggung demikian kerap terjadi dalam praktik, seakan menjadi standart baku mereka ketika dimintai pertanggungjawaban sesuai perjanjian perlindungan asuransi jiwa. Bila secara kekeluargaan tidak membuahkan hasil, maka langkah gugatan perdata menjadi upaya terakhir untuk menuntut hak-hak Tertanggung, selebihnya Majelis hakim yang akan menilai.
PEMBAHASAN:
Sebagai ilustrasi, tepat kiranya merujuk putusan Mahkamah Agung RI tingkat kasasi gugatan perdata register Nomor 241 PK/Pdt/2011 tanggal 24 Juni 2011 oleh Hakim Agung HARIFIN A. TUMPA, I MADE TARA, dan MUCHSIN, sengketa antara:
- PT. ASURANSI JIWA SEQUIS LIFE, sebagai Pemohon Peninjauan Kembali¸semula Termohon Kasasi / Pembanding / Tergugat; melawan
- EVI MARGARETHA SINAGA, sebagai Termohon Peninjauan Kembali, dahulu sebagai Pemohon Kasasi / Terbanding / Penggugat.
Pada tahun 2004 suami Penggugat, Almarhum Harris Ependi Sitorus (tertanggung) telah dibuat dan ditandatangani Perjanjian Polis Asuransi Jiwa dengan pihak Tergugat (penanggung) untuk jangka waktu asuransi selama 18 tahun.
Adapun premi yang harus dibayar Tertanggung sebesar Rp 216.000,00 setiap bulannya untuk jangka waktu pembayaran selama 18 bulan dimana pembayaran terakhir telah dilakukan oleh Tertanggung pada tahun 2005.
Sementara manfaat yang didapat dengan mengikuti perjanjian Asuransi jiwa ini oleh Alm. Harris Ependi Sitorus yang terdapat di dalam polisnya yaitu:
1. Jumlah uang pertanggungan jika tertangung meninggal dunia sebesar Rp 25.000.000,00;
2. Total dana pendidikan anak (Kids Plan) apabila meninggal dunia dalam masa pembayaran premi dan pada saat tertanggung meninggal dunia polis masih berlaku akan dibayarkan santunan sebesar Rp 37.500.000,00;
3. Ditambah dengan pembayaran sesuai jadwal untuk syarat khusus Kids Plan yang belum dibayarkan jika tertanggung meninggal dunia dalam masa pembayaran premi dan polis menjadi bebas dengan total dananya sebesar Rp 37.500.000,00.
Pada tanggal 04 Maret 2005 Almarhum Harris Ependi Sitorus meninggal dunia karena sakit dengan diagnosa gagal ginjal. Maka pada tanggal 07 Maret 2005 Penggugat mengajukan Klaim Asuransi atas nama suaminya (Tertanggung) kepada Tergugat.
Ternyata pada tanggal 11 April 2005 pihak Tergugat memberikan surat penolakan Klaim Asuransi, dimana Tergugat hanya mau memberi uang duka sebesar Rp 3.000.000,00 dengan syarat mengisi Surat Pernyataan bahwa Penggugat tidak akan melakukan tuntutan hukum kepada Tergugat.
Adapun yang menjadi alasan penolakan Klaim Asuransi:
1. Bahwa dari catatan medis yang diperoleh Tergugat, ternyata almarhum Harris Ependi Sitorus diketahui pernah menjalani perawatan inap di sebuah rumah sakit di Jakarta pada tanggal 12 Januari sampai dengan 24 Januari 2004 dengan diagnosa diantaranya gastroenteritis, disentri amoeba (gangguan pada saluran pernapasan)—Note SHIETRA & PARTNERS: adalah suatu kemustahilan tiada orang yang tidak pernah jatuh sakit dan dirawat seumur hidupnya;
2. Pada saat pengisian formulir pendaftaran Kids Plan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis Asuransi yaitu pada halaman 1 Alm. Harris Ependi Sitorus menjawab “tidak” atas pertanyaan Nomor 2 Apakah anda sedang atau pernah menjalani atau mendapat perawatan atau diagnosa salah satu penyakit: ... , gangguan kejiwaan atau penyakit lainnya.
Penggugat mendalilkan, alasan penolakan klaim asuransi demikian adalah dasar yang tidak rasional karena menggunakan catatan medis yang sumir karena tidak menyebutkan siapa dokternya dan hanya menyebutkan pernah dirawat di sebuah rumah sakit di Jakarta tanpa menyebutkan nama rumah sakitnya.
Note SHIETRA & PARTNERS: Klausul dalam polis demikian yang ditentukan sepihak oleh lembaga asuransi, bila diberlakukan secara keras maka tiada satupun pemegang polis yang akan dapat mengklaim pertanggungan, karena jelas semua orang dapat dan pernah jatuh sakit seumur hidupnya.
Setelah klaim ditolak Tergugat, maka Penggugat meminta semua dokumen-dokumen asli termasuk polis asuransi asli dari pihak Tergugat, namun Tergugat menolak dan tidak bersedia memberikan dokumen- dokumen asli tersebut kepada Penggugat dengan alasan yang tidak jelas, padahal semua dokumen-dokumen asli termasuk polis asuransi merupakan hak atau milik Penggugat selama Tergugat belum memenuhi segala kewajibannya.
 Penggugat yakin bahwa almarhum Tertanggung mengisi secara benar dan jujur segala formulir isian asuransi yang diberikan oleh Tergugat. Terhadap gugatan tersebut, Majelis Hakim dalam amar putusan Pengadilan Negeri Jakarta Selatan Nomor 437/Pdt.G/2005/PN.Jkt.Sel. tanggal 26 Januari 2006, memutuskan sebagai berikut:
DALAM POKOK PERKARA:
- Mengabulkan gugatan Penggugat untuk sebagian;
- Menyatakan per janjian Polis Asuransi jiwa yang dibuat oleh Alm. Harris Ependi Sitorus sebagai suami Penggugat dengan Tergugat pada tanggal 01 Februari 2004 adalah sah menurut hukum;
- Memerin tahkan kepada Tergugat untuk membayar kepada Penggugat uang pertanggungan kemat ian suami Penggugat sebesar Rp 62.500.000 ,00 dan memerintahkan Tergugat membayar Kids Plan kepada Penggugat: ... ;
- Memerintahkan kepada Tergugat untuk memberikan semua dokumen- dokumen asli termasuk polis asuransi yang penting dalam pembuktian dan merupakan milik Penggugat selama Tergugat belum memenuhi kewajibannya kepada Penggugat membayar sejumlah uang pertanggungan.
- Menolak gugatan Penggugat selebihnya.
Dalam tingkat banding, yang menjadi amar putusan Pengadilan Tinggi Jakarta Nomor 351/Pdt/2006/PT.DKI tanggal 26 Februari 2007 adalah sebagai berikut:
- Menerima permohonan banding dari Tergugat/Pembanding;
- Membatalkan putusan Pengadilan Negeri Jakarta Selatan Nomor 437/Pdt.G/2005/PN.Jkt.Sel. tanggal 26 Januari 2006, yang dimohonkan banding;
MENGADILI SENDIRI:
DALAM POKOK PERKARA:
- Menolak gugatan Penggugat/Terbanding untuk seluruhnya.”
Adapun pada tingkat kasasi, pertimbangan hukum serta amar putusan Mahkamah Agung R.I. Nomor 1641 K/Pdt/2007 tanggal 12 April 2010 adalah sebagai berikut:
Bahwa penyakit yang diderita (tertanggung) yang menyebabkan kematiannya, adalah tidak dapat menyebabkan batalnya perjanjian yang telah dibuat;
“Bahwa dengan tidak dibayarkannya klaim asuransi dari PT. Asuransi Jiwa Sequis Life kepada ahli waris almarhum Harris Ependi Sitorus (tertanggung), berarti PT. Asuransi Jiwa Sequis Life (Penanggung) telah cidera janji (wanprestasi);
MENGADILI:
“Mengabulkan permohonan kasasi dari Pemohon Kasasi : Evi Margaretha Sinaga tersebut;
“Membatalkan putusan Pengadilan Tinggi Jakarta Nomor 351/Pdt /2006/PT.DKI. tanggal 26 Februari 2007 yang membatalkan putusan Pengadilan Negeri Jakarta Selatan Nomor 437/Pdt.G/2005/PN.Jkt.Sel tanggal 26 Januari 2006;
MENGADILI SENDIRI:
DALAM POKOK PERKARA:
- Mengabulkan gugatan Penggugat untuk sebagian ;
- Menyatakan perjanjian polis asuransi jiwa yang dibuat oleh almarhum Harris Ependi Sitorus sebagai suami Penggugat dengan Tergugat pada tanggal 01 Februari 2004 adalah sah menurut hukum;
- Memerintahkan kepada Tergugat untuk membayar kepada Penggugat uang pertanggungan kematian suami Penggugat sebesar Rp 62.500.000,00 (enam puluh dua juta lima ratus ribu Rupiah) dan memerintahkan Tergugat membayar Kids Plan kepada Penggugat:
• 01 Februari 2010 dibayarkan Rp 3.750.000,00;
• 01 Februari 2016 dibayarkan Rp 5.000.000,00;
• 01 Februari 2019 dibayarkan Rp 10.000.000,00;
• 01 Februari 2022 dibayarkan Rp 18.750.000,00;
- Memerintahkan kepada Tergugat untuk memberikan semua dokumen- dokumen asli termasuk polis asuransi yang penting dalam pembuktian dan merupakan milik Penggugat selama Tergugat belum memenuhi kewajibannya kepada Penggugat membayar sejumlah uang pertanggungan;
- Menolak gugatan Penggugat selebihnya.”
Tergugat mengajukan upaya hukum Peninjauan Kembali, dengan dalil bahwa formulir yang diisi pembeli polis mengikat perjanjian polis, yang mana keterangan yang tidak benar dapat dijadikan dasar bagi Penanggung untuk membatalkan polis. Terhadap upaya hukum tersebut, Mahkamah Agung membuat putusan sebagai berikut:
“Menimbang, bahwa terhadap alasan-alasan peninjauan kembali tersebut Mahkamah Agung berpendapat:
“Bahwa keberatan ini tidak dapat dibenarkan, oleh karena Judex Jurist idak melakukan kekhilafan / kekeliruan nyata memutus perkara a quo;
“Bahwa alasan permohonan peninjauan kembali hanya mengulangi dalil-dalil yang dibenarkan pada persidangan tingkat pertama dan telah dipertimbangkan Judex Juris;
“Bahwa polis asuransi Penggugat sah, karena pemegang polis meninggal maka Tergugat harus membayar klaim asuransi pada ahli waris pemegang polis;
“Menimbang, bahwa berdasarkan pertimbangan diatas, maka permohonan peninjauan kembali yang diajukan oleh Pemohon Peninjauan Kembali: PT. Asuransi Jiwa Sequis Life tersebut harus ditolak;
M E N G A D I L I :
Menolak permohonan peninjauan kembali dari Pemohon Peninjauan Kembali: PT. ASURANSI JIWA SEQUIS LIFE tersebut.”
Terlepas dari benar atau tidaknya data yang tercantum dalam formulir polis, mengingat maraknya tren penolakan klaim secara sumir oleh pihak asuransi kesehatan swasta ini yang juga pernah dialami keluarga pribadi penulis, maka adalah tepat bila sengketa perasuransian dibawa ke hadapan pengadilan untuk diputuskan bentuk pertanggungjawaban penyelenggara jasa asuransi.

© SHIETRA & PARTNERS Copyright.

[IKLAN] Butuh & Mencari Souvenir Resepsi Pertunangan / Pernikahan? KLIK GAMBAR Temukan Koleksi

Souvenir Impor untuk Resepsi Pernikahan dari Thailand

(Advertisement) KWANG EARRING, Tampil Memukau dengan Harga Terjangkau [KLIK GAMBAR Lihat Koleksi]

KLIK GAMBAR untuk menemukan koleksi asesoris dengan harga terjangkau namun berkualitas, toko online anting Jakarta